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PEDIATRIA

CONTROLLO DEL BAMBINO SANO
Gli obiettivi delle visite di un bambino sano sono la prevenzione delle malattie mediante vaccinazioni di routine (v. più avanti Vaccinazioni nell'infanzia,) e mediante l'educazione sanitaria (p. es., consigli sulla nutrizione, la prevenzione degli incidenti e le norme igieniche); la diagnosi e il trattamento precoce delle malattie mediante l'anamnesi, l'esame obiettivo e i test di screening; e la guida dei genitori nell'allevamento del bambino, per rendere ottimale il suo sviluppo emotivo e intellettuale. I bambini vengono quindi visitati regolarmente durante l'infanzia, insieme ai genitori. La frequenza e la tipologia delle visite dipendono dall'età del bambino, dal tipo di utenza, e dall'opinione del medico e dei genitori riguardo al loro valore.
Il medico deve valutare lo sviluppo intellettuale e psicosociale del bambino. L'anamnesi e l'osservazione possono essere utilizzate per completare il Test di Screening per lo Sviluppo di Denver e con ciò determinare lo sviluppo di adattamento del bambino (comportamento sociale, linguaggio, attività motoria grossolana e fine).
La valutazione della conoscenza che i genitori hanno del bambino e l'interazione tra genitore e figlio non possono essere determinate facilmente con alcun test, per quanto idoneo e standardizzato; si richiede piuttosto un'anamnesi attenta e sensibile, che inizia durante il primo incontro in ospedale. Alcuni genitori e alcuni medici preferiscono incontrarsi prima della nascita del bambino, di solito all'inizio del terzo trimestre, per discutere delle aspettative dei genitori e delle cure durante l'infanzia e la fanciullezza. Successivamente, il medico può cercare di valutare con tatto come i genitori vivano la cura del loro nuovo bambino, come superino le situazioni difficili, come ottimizzare il coinvolgimento paterno nella cura del bambino e come facilmente possano ottenere aiuto quando sono stanchi o facilmente irritabili. Tali discussioni possono continuare nell'ambito delle visite successive. Un interesse cordiale, autentico dimostrato dal medico, non solo nei confronti del bambino, ma nei confronti dell'intera famiglia, rafforza grandemente la fiducia dei genitori. La famiglia porrà più liberamente domande sui comportamenti e potrà ricevere suggerimenti riguardo all'educazione dei bambini.
L'American Academy of Pediatrics (AAP) ha raccomandato l'uso di programmi di medicina preventiva (v. Fig. 256-2) per i bambini che non hanno significativi problemi di salute e che presentano uno sviluppo fisico e psichico normale. Quelli che non possiedono tali requisiti devono essere sottoposti a controlli più frequenti e intensivi. Se un bambino si sottopone al primo controllo in ritardo rispetto al programma o se nessun elemento del programma viene eseguito all'epoca suggerita, il programma deve essere aggiornato il più presto possibile.

ACCRESCIMENTO E SVILUPPO FISICO
L'accrescimento è un normale processo di aumento di dimensioni; lo sviluppo fisico è un normale processo di accrescimento e differenziazione (modificazione progressiva delle funzioni e/o della morfologia).
L'accrescimento e lo sviluppo fisico sono processi multifattoriali in cui sono coinvolti fattori genetici, nutrizionali, e ambientali (fisici e psicologici). La modificazione di ognuno di questi fattori può comportare un'alterazione dell'accrescimento e dello sviluppo. Un accrescimento e uno sviluppo ottimali richiedono un perfetto stato di salute.
L'accrescimento dalla nascita all'adolescenza avviene con due diverse modalità. La prima (dalla nascita fino a circa 2 anni di età) è una crescita rapida con progressivo rallentamento. La seconda (dall'età di 2 anni circa fino all'inizio della pubertà) mostra incrementi annuali più consistenti.
L'altezza di un bambino nei confronti dei suoi coetanei tende a rimanere uguale. Un'eccezione si può verificare durante il primo anno di vita, quando alcuni bambini crescono più rapidamente o più lentamente rispetto ai loro coetanei, prima che si stabilizzi la loro curva di crescita, che è geneticamente predisposta. La variazione della crescita durante il primo anno è dovuta in parte a fattori materni (p. es., volume uterino). Durante il periodo che va dall'infanzia alla fanciullezza, esiste una piccola differenza tra soggetti di sesso maschile e soggetti di sesso femminile per quanto riguarda altezza e velocità di crescita.
Altezza/lunghezza: l'accrescimento lineare viene misurato come lunghezza (bambino supino) al di sotto dei 2 anni di età e come altezza (bambino in posizione eretta) dopo tale età. Generalmente, la lunghezza aumenta di circa il 30% a 5 mesi e del 50% o più all'età di 1 anno; l'altezza a 5 anni è circa il doppio della lunghezza alla nascita. L'accrescimento lineare continua a diminuire lentamente fino all'inizio della pubertà. Se la pubertà è ritardata, tale crescita può praticamente cessare. (V. anche Figg. 256-3 e 256-4.)
Gli arti crescono più velocemente rispetto al tronco, causando un cambiamento delle proporzioni corporee. Il rapporto testa-pube/pube-tallone è pari a 1,7 alla nascita, 1,5 a 1 anno, 1,2 a 5 anni e 1 a 10 anni.
Peso: l'incremento ponderale segue una curva simile a quella staturale. Il lattante raddoppia il suo peso a 5 mesi di età, lo triplica a 1 anno e lo quadruplica a circa 2 anni. Fra 2 e 5 anni l'incremento ponderale annuale è simile. In seguito aumenta lentamente fino all'inizio della pubertà.
Apparati e sistemi: il sistema linfoide, l'apparato riproduttivo e il sistema nervoso centrale non seguono i modelli generali di crescita per peso e altezza. Il sistema linfoide si sviluppa consistentemente e rapidamente durante tutta l'infanzia, raggiungendo un picco subito prima della pubertà. La massa del tessuto linfoide successivamente diminuisce, così che un adulto presenta approssimativamente il 50% di quella di un preadolescente. L'apparato riproduttivo, eccetto che per un breve periodo di tempo dopo la nascita, presenta uno scarso sviluppo fino alla seconda infanzia e alla pubertà. Il SNC si sviluppa, quasi esclusivamente, durante i primi anni di vita. Alla nascita, il cervello ha un peso pari al 25% di quello dell'adulto. A 1 anno, ha completato per metà il suo accrescimento postnatale e il suo volume è il 75% di quello dell'adulto. All'età di 3 anni raggiunge l'80% del volume definitivo e il 90% a 7 anni.
Lo sviluppo funzionale dei vari organi, a prescindere dal loro volume, si realizza per lo più durante i primi anni, eccezion fatta, ovviamente, per l'apparato riproduttivo. Le modificazioni più evidenti si verificano per le funzioni renali, immunitarie (v. sopra Situazione immunologica del feto e del neonato) e del SNC. Alla nascita, la funzionalità renale è solitamente ridotta. Tuttavia, subito dopo, le capacità di acidificazione e di concentrazione sono simili a quelle dell'adulto. Entro l'età di 1 anno, la VFG, la clearance dell'urea e la clearance tubulare massima raggiungono i livelli dell'adulto. Le modificazioni funzionali del SNC si hanno maggiormente e più rapidamente durante i primi 4-5 anni di vita e sono ben evidenti nello sviluppo psicomotorio e intellettivo del bambino.
Composizione corporea: le modificazioni più importanti che si verificano prima della pubertà riguardano la quantità di grasso e di acqua corporei.
Alla nascita, il grasso rappresenta quasi il 12% del peso corporeo. Aumenta rapidamente fino al 25% a 6 mesi e poi un po' più lentamente fino al 30% a 1 anno, determinando il tipico aspetto paffuto del lattante a questa età. Successivamente si verifica una lenta riduzione fino all'età di 5-6 anni, quando la percentuale di grasso corporeo si avvicina a quella del neonato. In seguito, si verifica nuovamente un lento aumento fino alla pubertà. Dopo la pubertà, l'incremento continua generalmente nel sesso femminile mentre nei maschi tende a essere presente una leggera riduzione del grasso corporeo.
L'acqua corporea, misurata come percentuale del peso corporeo, rappresenta il 75% alla nascita, si riduce fino al 60% a 1 anno (circa uguale alla percentuale nell'adulto). Ciò è dovuto fondamentalmente a una riduzione del liquido extracellulare, dal 45 al 28% del peso corporeo. Il liquido intracellulare rimane per lo più costante. Dopo l'anno di età, si realizza un lento e variabile calo del liquido extracellulare e un aumento del liquido intracellulare fino ai livelli adulti, rispettivamente di circa il 16% e il 47%. Il quantitativo di acqua relativamente più abbondante, il rapido turnover e le elevate perdite cutanee (dovute a una superficie corporea relativamente grande) rendono il lattante maggiormente a rischio di disidratazione rispetto al bambino più grande e all'adulto.
Dentizione decidua: l'epoca di eruzione dei primi denti (v. Tab. 256-5) è più variabile rispetto ad altri parametri di sviluppo ed è influenzata soprattutto da fattori genetici. Raramente, è significativamente ritardata a causa dell'ipotiroidismo. L'eruzione dei denti decidui avviene in ugual modo in entrambi i sessi; quelli permanenti erompono più precocemente nei soggetti di sesso femminile. I denti decidui sono più piccoli dei corrispondenti definitivi. La presenza di denti soprannumerari o l'assenza di qualche dente si verifica infrequentemente.

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